様式第１号（第２条関係）

情　報　公　開　請　求　書

年　　月　　日

　小豆島中央病院企業団企業長　殿
住所
氏名
電話番号
法人その他の団体にあっては、
その名称、事務所又は事業所の
所在地及び代表者の氏名

小豆島中央病院企業団情報公開条例の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。	
公開を請求する
情報の内容		
請求の目的		
公開の区分	１　閲覧　　２　写しの交付（□　郵送希望）	
情報の公開を請求できるものの区分	１　郡内に住所を有する者
２　郡内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
３　郡内の事務所又は事業所に勤務する者
　　【名称】
　　【所在地】
４　郡内の学校に在学する者
　　【通学先】
５　実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　　【利害関係の内容】	
写しの郵送の場合の送付先		

ここから下の部分は記入しないでください。

情報の件名	処理	
	１公開　２一部公開　３非公開