様式第３号（第１０条、第２６条関係）
入札（契約）保証金還付請求書	
　	請求金額	　	千
	百
	十
	万
	千
	百
	十
	円
	　	

内訳	種類	記号番号	額面金額	枚数	金額	摘要	
	現金	―	―	―			
	証券	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	　　　計	―	―	　	　	　	

上記の金額（証券）の還付を請求します。

　　年　　　月　　　日

　
小豆島中央病院企業団企業長　　　殿

請求者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印	
還付を
認める。	
上記の金額（証券）を領収しました。
　　　　小豆島中央病院企業団企業出納員　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　受取人　氏　名　　　　　　　　　　　印