様式第３号（第１３条、第２８条関係）
入札（契約）保証金納付書	
　	納付金額	　	十億
	億
	千万
	百万
	十万
	万
	千
	百
	十	円		
　ただし　　工　事　名　　
　　　　　　請負代金額　　	
内訳	種類	記号番号	額面金額	枚数	金額	摘要	
	現金	―	―	―			
	証券	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　小豆島中央病院企業団建設工事執行規則第１３条、第２８条の規定により上記のとおり入札（契約）保証金として納付します。
　　年　　月　　日
　小豆島中央病院企業団企業長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　納付者　　　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　印	
　上記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日
　納付者　　　　　　様
小豆島中央病院企業団企業出納員　　　　	
還付してください。	企業出納員	保証金還付請求書
上記金額の還付を請求します。	
	　		
　　年　　月　　日
　小豆島中央病院企業団企業長　殿
請求者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　印	
　上記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日
　小豆島中央病院企業団企業出納員　殿　　　 受取人　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　印	
備考
　１　納付金額については、アラビア数字をもってインク又は墨で記入するとともに頭書に￥の記号を付記すること。
　２　納付金額は、訂正しないこと。
　３　附属利札があるときは、摘要欄に枚数及び必要な事項を付記すること。