様式第４号（第１５関係）

入　　　　　札　　　　　書	
　　年　　　月　　　日
　契約担当者
小豆島中央病院企業団企業長　　　殿

入札者　　住　　　 所　　　　　　　　　　
名称又は商号　　　　　　　　　　
代 表 者 名　　　　　　　　　印

小豆島中央病院企業団建設工事執行規則及び仕様書、図面その他入札条項を承知の上、下記のとおり入札します。

記

入札金額	
　	
	
億
	
千
	
百
	
十
	
万
	
千
	
百
	
十
	
円	

工事名

工事場所	
備考　
１　入札金額については、アラビア数字をもってインク又は墨で記入するとともに頭書に￥の記号を付記すること。
　２　入札金額を訂正しないこと。