様式第５号（第１６関係）

入　　札　　辞　　退　　届	

　工事名
　

　この度、上記工事の入札参加資格があるとの通知を受けましたが、小豆島中央病院企業団建設工事執行規則第１６条の規定により入札を辞退いたします。
　
　
　　　　　　年　　月　　日

住　　　 所
名称又は商号　　　　　　　　　　　
代 表 者 名　　　　　　　　　　　　印
　

契約担当者
　　小豆島中央病院企業団企業長　　殿

	
備考
１　入札金額については、アラビア数字をもってインク又は墨で記入するとともに頭書に￥の記号を付記すること。
　２　入札金額を訂正しないこと。