様式第８号（第４２条関係）

工　事　請　負　変　更　契　約　書

請負代金額の増減金額	　	億
	千
	百
	十
	万
	千
	百
	十
	円	
請負代金額の増減金額のうち消費税及び地方消費税の額の増減金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	
１　工　事　名
２　工事の場所
３　変更前工期　　　自　　年　　月　　日　　　至　　年　　月　　日
　　変更後工期　　　自　　年　　月　　日　　　至　　年　　月　　日

　発注者　小豆島中央病院企業団と　請負者　　　　　　　とが、　年　月　日に締結した契約に係る上記工事の工事請負契約書及び設計図書（設計書、図面及び仕様書）の内容の一部を変更する契約を締結し、その証として本書　　通を作成し、当事者記名押印のうえ、各１通を原契約書とともに保有する。

年　　月　　日

発注者　小豆島中央病院企業団
　　　　　　　　　　　　　　　香川県小豆郡土庄町甲5165-201
　　　　　　　　　　　　　　　　小豆島中央病院企業団企業長　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　請負者　住　　　 所
商号又は名称
代　 表　 者　　　　　　　　　　　　　　　　印

備考　請負代金額の増減等の金額には、アラビア数字をもってインク又は墨で記入するとともに増額の場合は頭書に￥の記号を付記し、減額の場合は頭書に△の記号を付記すること。