様式第１号（第２条関係）
育児休業承認請求書
　
年　　月　　日
　
　
　小豆島中央病院企業団企業長　様
　
　
　
所　属　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印
　
　
　次のとおり育児休業の承認を請求します。	
氏名及び生年月日	年　　　月　　　日生	
本人との続柄	　	
育児休業の期間	年　　　　月　　　　日　から　
　
年　　　　月　　　　日　まで　	
　　この請求書には、請求に係る子の戸籍の抄本を添付すること。