様式第２号（第８条、第１０条、第１２条関係）
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日　届出
　
　小豆島中央病院企業団企業長　殿
　
所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	□　早出遅出勤務
□　深夜勤務の制限
□　時間外勤務の制限	に係る	□　子の養育
□　要介護者の介護	の状況に	
ついて変更が生じたので届け出ます。
　
　
１　届出の事由
　（１）　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなった
　　　　（□離縁□養子縁組の取消し）
　　□　職員の配偶者で子の親であるものが養育できる者に該当することとなった
　　□　子と同居しなくなった
　
　（２）　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した