別記様式(第3条関係)
住居届

(届出事由)
□　新規
□　転居
□　契約関係の変更(更新を含む。)
□　家賃額の改定
□　支給要件の喪失
□　その他(　　　　　　　　　)

上記事実発生年月日
　　　　平成　　年　　月　　日	
(任命権者)小豆島中央病院企業団　企業長　　　　　　殿

小豆島町中央病院企業団職員の住居手当に関する規程第3条第1項に基づき、居住の実情等を届け出ます。

　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

契約書等証明書類　　　　通添付　　　　　	
住居の所在地	　	住宅への入居日	　　　　年　　月　　日	
借家・借間等	住宅の種類	　□　借家　　□　借間　　□　賄い付下宿	住宅の契約面積	m2	
	契約年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	契約期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	住宅の所有者	続柄　　　
(　　　)　	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　　　
(　　　)　	住所	　	
	住宅の名義上の借主	　□　本人　　□　扶養親族　　(氏名　　　　　　　　)	
	共同名義人の有無	　□　無　　　□　有　　　　　(氏名　　　　　　　　続柄(　　　　　)　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　円：A

(　　　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□　居住に関する支払額に駐車場使用料が含まれている。
□　居住に関する支払額に電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
□　居住に関する支払額に食費等が含まれている。	
〔記入上の注意〕
　1　「主たる届出事由」欄には、住居届の主な理由の一について印を付するものとする。
　2　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、駐車場使用料、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス、水道著しくは駐車場使用料の料金が含まれている場合で家賃に相当する額の算出が困難なときは、使用料、光熱費等を含めた額を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものに印を付するものとする。
　3　「住宅の種類」の欄には、該当するものに印を付するものとする。	
　※　決定事項　(申請者は記入しないこと)	
給与規程
13条の2	2.3万円
未満	□　1　(A：　　　　　　　　円)－12,000円＝	
	2.3万円
以上	□　2　	
支給決定額	円	
異動日付(支給の始期、終期等)	　　　　　年　　　月　　　日	
返納	返納対象支給基準日	　　　　　年　　　月　　　日	返納事由	　	
	返納事由発生年月	　　　　　年　　　月	返納額	円　　	
　上記のとおり決定する。	備考	
決済	事務部長	副事務部長	総務課長	課長補佐	係長	係		
	　	　	　	　	　	　		
小豆島中央病院企業団