別記様式(第3条関係)
通勤届

(届出事由)
□　新規(異動の場合を含む。)
□　住居の変更
□　通勤経路の変更
□　通勤方法の変更
□　運賃等の負担額の変更

上記事実発生年月日
　　　平成　　年　　月　　日	
(任命権者)小豆島中央病院企業団　　　　　　　　殿

小豆島中央病院企業団職員の通勤手当に関する規程第3条第1項の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。

　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住居地	　	勤務地	　	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	から　　　　まで　	km
・	時間　分
・	　	円	　	
2	　	から　　　　まで　	
・	
・	　	　	　	
3	　	から　　　　まで　	
・	
・	　	　	　	
4	　	から　　　　まで　	
・	
・	　	　	　	
5	　	から　　　　まで　	
・	
・	　	　	　	
合計	
・	
・	　	　	　	
通勤経路の略図(経路朱線)	〔記入上の注意〕
1　この届には、通常行っている通勤の実情を記入し、例外的な方法は記入しないこと。
2　「届出事由」欄には、該当する□に印を付すこと。
3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、自動車、バス(○○線)等の別を記入すること。
4　「乗車券等の種類」欄には、○箇月定期券、○○枚つづり回数券、優待乗車券等の別を記入すること。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には、○箇月定期券の額、○○枚つづり回数券等に応ずる額(特別料金等相当額を除く。)を記入すること。
6　「備考」欄には、定期券の通用期間の開始日、定期券を持たない場合はその理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。	
　※　決定事項　(申請者は記入しないこと)	
給与規程第条	2km
以上	□交通機関利用	　	
		□自動車等利用
□併用	□　ア　　　　　　5km未満	2,700円	□　カ　25km以上　30km未満	16,700円	
			□　イ　5km以上　10km未満	5,500円	□　キ　30km以上　35km未満	19,500円	
			□　ウ　10km以上　15km未満	8,300円	□　ク　35km以上　40km未満	22,300円	
			□　エ　15km以上　20km未満	11,100円	□　ケ　40km以上	25,100円	
			□　オ　20km以上　25km未満	13,900円	　	　	
	2km
未満	□身体
　障害者	　	
異動日付(支給の始期、終期等)	　　　　年　　　月　　　日	
返納	返納対象支給基準日	　　　　年　　　月　　　日	返納事由	　	
	返納事由発生年月	　　　　年　　　月	返納額	円　　　　	
　上記のとおり決定する。	備考	
決済	事務部長	副事務部長	総務課長	課長補佐	係長	係		
	　	　	　	　	　	　		
小豆島中央病院企業団