様式第２号（第２条関係）
育児休業期間延長請求書
　
年　　月　　日
　
　
　小豆島中央病院企業団企業長　様
　
　
　
所　属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　
　
　
　次のとおり育児休業の期間の延長を請求します。	
子の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
本人との続柄	　	
延長の期間	年　　　　月　　　　日　から　
　
年　　　　月　　　　日　まで