様式第３号（第３条関係）
部分休業承認請求書
　
　
年　　月　　日
　
　
　小豆島中央病院企業団企業長　様
　
　
　
所　属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　
　
　
　次のとおり部分休業の承認を請求します。	
子の氏名及び生年月日	年　　　月　　　日生	
本人との続柄	　	
育児休業の期間及び時間	平成　　年　　月　　日から　　□毎日
平成　　年　　月　　日まで　　□その他(　　　)
午前　　　時　　　分～　　　時　　　分
午後　　　時　　　分～　　　時　　　分	
　　この請求書には、請求に係る子の戸籍の抄本を添付すること。