様式第１号（第６条関係）

小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付申請書

年　　月　　日　

　小豆島中央病院企業団企業長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金の貸付けを受けたいので、小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

申請区分	　　初年度　・　その他（　　　　　　　　）	
貸与を受けた奨学金の名称		
奨学金を貸与した機関の名称		
奨学金借入残額
※申請時点
　　　　　　　年度	円　　	
就職年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類
　(１)　奨学金を貸与した機関が発行する奨学金の貸与を証する書類
　(２)　申請年度内に返還すべき奨学金の返還金額を確認できる書類
　(３)　その他企業長が必要と認める書類