様式第４号（第10条関係）

小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付中止（休止）届出書

年　　月　　日　

　小豆島中央病院企業団企業長　様

借受者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で貸付決定通知のあった小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金について、下記のとおり中止（休止）したいので、小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付要綱第10条第１項の規定により届け出ます。

記

１　中止（休止）の理由

２　中止（休止）の期間