様式第６号（第11条関係）

小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付請求書

年　　月　　日　

　小豆島中央病院企業団企業長　様

借受者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

請求額　　　　　　　　　　　　　　円

　小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金の貸与について、小豆島中央病院企業団薬剤師奨学金返還支援助成金貸付要綱第11条の規定により、上記金額を請求します。

口　座　振　替　申　出　表　示	
金融機関の名称	　名称（　　　　　　　）　支店名（　　　　　　）	

（フリガナ）
口座名義