様式第2号(第8条関係)

安全推進者選任報告書
所属名	常時勤務する職員数	
	男	女	計	
　				
職名	氏名	
	　	
選任年月日	学歴	
年　　　月　　　日	　　　　理科系統(　　　　　　　　　　　課程)
大卒
　　　　その他(　　　　　　　　　　　課程)

　　　　理科系統(　　　　　　　　　　　課程)
高卒
　　　　その他(　　　　　　　　　　　課程)
その他	
安全管理業務の経歴	　	

　小豆島中央病院企業団衛生管理規程第8条の規定に基づき上記のとおり報告します

　　　　　　　年　　月　　日

病院長　　　　　　　　　　印　

　小豆島中央病院企業団　企業長　様