様式第3号(第11条関係)
作業主任者選任報告書
所属名	作業従事職員数	
	男	女	計	
　				
職名	氏名	
	　	
作業区分	選任年月日	
労働安全衛生法施行令第6条第　　号該当	年　　　月　　　日　　　	
資格名	資格取得年月日	
	年　　　月　　　日　　　	
作業設備の概要等	　	

　小豆島中央病院企業団衛生管理規程第11条の規定に基づき上記のとおり報告します

　　　　　　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　印　

　　小豆島中央病院企業団　企業長　様	
備考　「作業設備の概要等」の欄は、設備の規模および作業量について記載すること。