様式第4号(第27条関係)
第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　様

衛生管理者　　　　　

健康管理指導区分決定(変更)通知書
　小豆島中央病院企業団衛生管理規程第27条の規定に基づき健康管理指導区分を下記のとおり決定(変更)したので、同規程第30条第1項の規定に基づき通知します。

記
職名	氏名	健康管理指導区分	備考