様式第6号(第29条関係)
療養状況報告書
区分	摘要	
職名・氏名	　	
療養状況	入院　　　　自宅療養	
療養開始年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
症状経過および今後の見通し	　	

　小豆島中央病院企業団衛生管理規程第29条の規定に基づき上記のとおり報告します

　　　　　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　印　

　　小豆島中央病院企業団　企業長　様	
添付書類　医師の診断書の写し