様式第１号(第２条関係)

傍聴人受付簿
住　所		
氏　名		年齢	歳	
傍聴をしようとする会議及び年月日	　小豆島中央病院企業団議会　第　　回　定例会
　　　　　　　　　　第　　回　臨時会　　第　　日目	
	年　　　月　　　日	
　
　上記のとおり、小豆島中央病院企業団議会の傍聴を申し込みます。

　　　　年　　　月　　　日
小豆島中央病院企業団議会議長　　様