様式第5号(第28条関係)
健康管理指導区分変更願

所属名	　	職名・氏名	　	
現区分	　	現区分決定年月日	年　　月　　日　	
病名		職務内容	
病歴		
変更を希望する理由	
　小豆島中央病院企業団衛生管理規程第29条第1項の規定に基づき上記のとおり健康管理指導区分の変更をお願いします
　　　　　　年　　月　　日

職員氏名　　　　　　　　　　印　　

　　所属長　　　　様

健康管理指導区分変更判定依頼書

　上記のとおり健康管理指導区分変更願がありましたので、これに基づく判定をお願いします。

　　　　　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　印　

　産業医　　　　様	
添付書類　1　健康管理個人票
　　　　　2　医師の診断書の写し
　　　　　3　その他病状の経過を知るのに必要な資料