様式第５号（第５条関係）

情報公開審査諮問書

年　　月　　日

　小豆島中央病院企業団情報公開審査会
会長　　　　　　　　　殿

小豆島中央病院企業団企業長　　　印

　　年　　月　　日に公開請求のあった情報の賛否の決定に対して不服申立てがありましたので、小豆島中央病院企業団情報公開条例の規定により諮問します。
	
請求に係る情報の内容		
決定の内容	別紙情報一部公開・非公開決定通知書写しのとおり	
不服申立ての受理年月日	年　　月　　日	
不服申立ての理由		
備考