様式第１号（第８条、第２７条関係）
入札（契約）保証金納付書	
　	納付金額	　	千
	百
	十
	万
	千
	百
	十
	円
	　	
　納付理由
　（請負代金額）	
内訳	種類	記号番号	額面金額	枚数	金額	摘要	
	現金	―	―	―			
	証券	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	　　　計	―	―	　	　	　	

上記のとおり入札（契約）保証金（入札保証金に代わる担保としての有価証券）を納付します。

　　年　　　月 　　日

　
小豆島中央病院企業団企業長　　　　殿

　　　　　　　　納付者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印	
備考１　納付金額については、アラビア数字をもってインク又は墨で記入するとともに頭書に￥の記号を付記すること。
　　２　納付金額は、訂正しないこと。
　　３　附属利札があるときは、摘要欄に枚数及び必要な事項を付記すること。