様式第４号（第１３条関係）

入　　　　　札　　　　　書	
　　年　　月　　日
　契約担当者
小豆島中央病院企業団企業長　　　殿

入札者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

小豆島中央病院企業団契約規程、仕様書及びその他入札条項を承知の上、下記のとおり入札します。

記

入札金額	
　	
千
	
百
	
十
	
万
	
千
	
百
	
十
	
円

委託業務の名称