様式第1号(第2条関係)

扶養親族届
(届出事由)
1扶養親族の発生又は増加
　　(配偶者　□有　　□　無)

□2扶養親族の減少又は消滅

□3扶養親族でない配偶者の消滅
　　(　　　年　　月　　日消滅)

□4扶養親族でない配偶者の発生
　　(　　　年　　月　　日発生)	(任命権者)小豆島中央病院企業団企業長　佐藤清人殿
小豆島町中央病院企業団職員の給与に関する規程第12条第1項に基づき届け出ます。

　　　　　平成　28　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

証明書類　　　通添付　　　　　　　	
今回届出に係る扶養親族	
氏名	続柄	年齢	生年月日	同居別居の別	年収額	異動年月日	異動理由	
　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
現在手当支給の対象となっている親族	〔記入上の注意〕

1　「主たる届出事由」欄には、主な届出の事由によって該当の□欄に印を付する。なお、扶養親族たる配偶者の発生・消滅の場合は1欄又は2欄に、配偶者以外の扶養親族があり、かつ、扶養親族でない配偶者の消滅・発生の場合は3欄又は4欄に印を付する。
2　「年収額」欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得その他の所得があれば、これらの種類ごとにその金額を記入する。
3　「異動理由」欄には、婚姻、出生、60歳以上、死亡、離職、就職等その具体的理由を記入する。
4　「職員である配偶者の扶養手当受給状況」欄には、職員である配偶者が扶養手当を受給している場合にその状況を記入する。
5　添付する証明書は、原則として官公署の発行するもの(戸籍謄(抄)本、扶養証明書等)とし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。	
氏名	続柄	年齢	生年月日		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
職員である配偶者の扶養手当受給状況		
所属名	　	氏名	　		
現在手当支給の対象となっている親族		
氏名	続柄	年齢	生年月日		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　※　決定事項(申請者は記入しないこと)	
配偶者の有無	　□　有　　□　無	
扶養親族数	配偶者	　　人	
	22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子・孫	　　人	
	22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある弟妹	　　人	
	60歳以上の父母・祖父母	　　人	
	心身に著しい障害がある者	　　人	
扶養親族のうち共同扶養に係る調整対象者数	　　人	
加算対象となる子の数	　　人	
異動日付(支給の始期、終期等)	　　　　　年　　月　　日	
返納	返納対象支給基準日	　　　　　年　　月　　日	返納事由	　	
	返納事由発生年月	　　　　　年　　月	返納額	円　　	
　上記のとおり決定する。	備考	
決済	事務部長	副事務部長	総務課長	課長補佐	係長	係		
	　	　	　	　	　	　		
小豆島中央病院企業団