様式第８号
文　書　番　号
年　月　日

他の実施機関への開示請求事案移送書

（他の実施機関の長）　様
（実施機関の長）

　　　　年　月　日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり移送します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求者氏名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
　　本人の状況　□未成年者（　　　　　月　　日生）　□成年被後見人
　　　　　　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　〕
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・　開示請求書
・　移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の実施機関に移送する場合には、その旨）	
＜本件連絡先＞　　　　　　
小豆島中央病院企業団
（担当者名）（内線：　　　）
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：