様式第１９号
文　書　番　号
年　月　日

他の実施機関への訂正請求事案移送書

（他の実施機関の長）　様

（実施機関の長）

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり移送します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）□成年被後見人
　　　　　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	
　（複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨）	

＜本件連絡先＞　　　　　　
小豆島中央病院企業団
（担当者名）（内線：　　　）
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：