様式第３３号
文　書　番　号
年　月　日

情報公開・個人情報保護審査会　御中

（実施機関の長）

諮　　問　　書
（開示決定等）

　個人情報の保護に関する法律第８２条の規定による開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る開示決定等

　（開示決定等の種類）
　□開示決定
　□一部開示決定
　　　（該当不開示条項）
　□不開示決定
　　　（該当不開示条項）	（１）　開示決定等の日付、記号番号

（２）　開示決定等をした者

（３）　開示決定等の概要	
３　審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求人

（３）　審査請求の趣旨	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書（写し）
②　保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）
⑥　その他参考資料	
７　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等		
（注１）　２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第７８条第１項各号、第８１条又は文書不存在）を記載すること。
（注２）　４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）　６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項又は第８４条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。