様式第３５号
文　書　番　号
年　月　日

情報公開・個人情報保護審査会　御中

（実施機関の長）

諮　　問　　書
（利用停止決定等）

　個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定による利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る利用停止決定等

　（利用停止決定等の種類）
　□利用停止決定
　□不利用停止決定	（１）　利用停止決定等の日付、記号番号

（２）　利用停止決定等をした者

（３）　利用停止決定等の概要	
３　審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求人

（３）　審査請求の趣旨	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報利用停止請求書（写し）
②　保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　その他参考資料	
７　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等		
（注１）　２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２）　４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）　６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項又は第１０３条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。