様式第３７号
文　書　番　号
年　月　日

諮問をした旨の通知書

（審査請求人等）　様

（実施機関の長）

　　　　年　月　日付けの（実施機関）に対する審査請求について、次のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号） 第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	年　月　日・　　諮問　　号	

＜本件連絡先＞　　　　　　
小豆島中央病院企業団
（担当者名）（内線：　　　）
電　話：　　　　　　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　
e-mail：　　　　　　　　

（注１）　｢審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]｣の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・記号番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２）　｢諮問日・諮問番号｣の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。