企業長	院長	事務部長	副事務部長	総務課長	人事･秘書課長	係長	係	
								
（所属課決裁欄）
看護部長	副看護部長	看護師長	臨床技術部長	薬剤部長	科長	課長	
							
様式第5号（第7条関係）
育児短時間勤務承認（期間延長）請求書
	　　令和  　　年　　　月　　　日
（任命権者）　小豆島中央病院企業団　　　　　　　　殿	
	請求者	所属				
		職氏名		㊞		
下記のとおり育児短時間勤務の	□承　　　認	を請求します。	
	□期間の延長		
１請求に係る子	２請求者以外の子の親	
氏名		氏名		
続柄		子との同・別居	□同居　　□別居	
生年月日	　　　年　　月　　日生	就業の有無	□有　　　□無	
３請求の内容	□育児短時間勤務　　　　　□育児短時間勤務の期間の延長	
	□再度の育児短時間勤務　　□再度の育児短時間勤務の期間の延長	
	再度の育児短時間勤務又は再度の育児短時間勤務の期間の延長が必要な理由		
４請求期間	　令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
５勤務の形態	週　　時間　　分勤務
育児休業法第10条第1項	の勤務の形態	
	勤務の日及び時間帯	
□第1号　□第2号　□第3号
□第4号　□第5号

月（　　：　　～　　：　　）　　　火（　　：　　～　　：　　）
水（　　：　　～　　：　　）　　　木（　　：　　～　　：　　）
金（　　：　　～　　：　　）	
６	既に育児
短時間勤務
をした期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
７	備考		
（注）	１　該当する□には、✓印を記入すること
	２　子の出生前に請求する場合は、「１請求に係る子」欄には記入を要せず、「４請求期間」欄には出産予定日以後の期間を記入すること。
	３　「勤務の日及ひ時間帯」欄に掲げられていない日に勤務を希望する場合等該当により難い場合は、「７備考」欄に必要な事項を記入すること。
	４　「７備考」欄には、請求に係る子以外に小学校就学前の子を養育する場合は当該子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を、請求に係る子が養子の場合は養子縁組の効力が生じた日を、請求に係る子の出生前に請求する場合は出産予定日を、請求者以外の子の親が就業している場合であってもその１週間の就業日数が著しく少ないときはその日数を、請求に係る子以外の子について現に育児短時間勤務の承認を受けている場合はその旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等を記入すること。
	５　育児短時間勤務の承認を請求する場合は、出産予定を証明する書類（医師若しくは助産師が発行する証明書又はその写し）又は請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師若しくは助産師が発行する証明書、母子健康手帳の出産届済証明書、官公署が発行する出産届受理証明書等のいずれか又はその写し）を添付すること。