企業長	院長	事務部長	副事務部長	総務課長	人事・秘書課長	係長	係	
								
（所属決裁欄）

印

看護部長	副看護部長	看護師長	臨床技術部長	科長	薬剤部長	課長	
							
様式第6号（第10条関係）
部分休業承認請求書

令和		年		月		日

（任命権者）小豆島中央病院企業団企業長　　　　　　　　殿

次のとおり部分休業の承認を請求します。

所属	

職氏名	
　　	

子の氏名及び生年月日	　　　　　　   　　　年 　　 月　　　日	
本人との続柄	　　　	
部分休業の期間
及び時間	令和　　年 　 	月 　 日から　　□毎日
令和　　年　　	月　　日まで　　□その他（　　　　　）
午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
※	この請求書には、請求に係る子の戸籍の抄本を添付すること。