様式第１号（第４条関係）
	企業長	院　長	事務部長	副部長	総務課長	秘書課長	係　長	係	
									
旧姓使用承認申請書

年　　月　　日　

　小豆島中央病院企業団
　　企業長　　　　　　　様

所属
職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（戸籍上の氏名を記載）

　小豆島中央病院企業団職員旧姓使用取扱要綱第４条の規定に基づき、次のとおり旧姓の使用を申請します。

１　
　　　　２　	
　　　　３　戸籍上の氏の変更年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　４　旧姓使用開始年月日　　　　　　　年　　月　　日	
（所属長意見）

　上記職員が旧姓を使用することによる職務上の支障は認められない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長職・氏名