様式第２号（第５条関係）
旧姓使用承認通知書

第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小豆島中央病院企業団
企業長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあった旧姓の使用について、次のとおり承認したので、小豆島中央病院企業団職員旧姓使用取扱要綱第５条の規定に基づき通知します。

１　使用する旧姓
　　　　２　戸籍上の氏
　　　　３　旧姓使用開始年月日　　　　　　　年　　月　　日