様式第３号（第６条関係）
	企業長	院　長	事務部長	副部長	総務課長	秘書課長	係　長	係	
									
旧姓使用中止届出書

		年　　月　　日　

　小豆島中央病院企業団
　　企業長　　　　　　　様

所属
職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（戸籍上の氏名を記載）

　旧姓の使用を中止したいので、小豆島中央病院企業団職員旧姓使用取扱要綱第６条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

１　使用を中止する旧姓
　　　　２　戸籍上の氏
３　旧姓使用中止年月日　　　　　　　年　　月　　日
４　使用を中止する理由	
（所属長意見）

　上記職員が旧姓の使用を中止することによる職務上の支障は認められない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長職・氏名